子宫肌瘤的分类

    所有的子宫肌瘤都起源于子宫肌层的某个部位，随之向不同方向生长。按肌瘤与子宫肌层的关系，子宫肌瘤可分为３类。

    （１）位于子宫肌层内，周围被肌层包围的肌瘤称肌壁间的肌瘤，占总数的６０％－７０％。
    （２）朝子宫表面突出生长的肌瘤称浆膜下子宫肌瘤，约占总数的２０％。其表面仅由子宫浆膜层覆盖。当肌瘤继续向外生长，仅一蒂与子宫相连时称带蒂浆膜下肌瘤。 
    （３）朝子宫腔内生长的肌瘤称黏膜下子宫肌瘤，约总数的１０％－１５％其表面仅由黏膜层覆盖。黏膜下肌瘤易形成蒂，在宫腔内犹如异物，可刺激子宫收缩，导致不规律小腹隐痛。如黏膜下子宫肌瘤逐渐经宫颈被排入阴道，患者可在阴道内到一肿块。

    肌瘤按所在部位还可分为宫体和宫颈肌瘤，前者占大多数后者较少见，肌瘤常为多发，不同类型的肌瘤可同时发生于一个子宫，称多发性子宫肌瘤。  

    子宫肌瘤按其生长位置与子宫壁各层的关系可分为：

     一、肌壁间肌瘤
    最为常见约占60-70％，肌壁肌瘤常为多发，数目不定，往往有一个或数个较大的，有时可为极多小瘤结节，分布全部子宫壁，呈不规则团块状融合，构成多发生子宫肌瘤．有的则在发展中累及宫颈或深达穹窿，而易与原发性宫颈肌瘤相混淆．壁间肌瘤因血循环较好，一般瘤体较少发生退变，可使宫体严重变形，且影响子宫收缩，由于子宫体积增大，内膜面积增加，故常引起月经过多、过频及经期持续时间延长．肌壁间肌瘤常使子宫增大，宫腔弯曲变形，内膜增生或形成内膜息肉。

    肌瘤在生长发展过程中，常向阻力较小的方向发展．当其突向子宫腔后，其表面仅覆盖一层子宫内膜，称为＂粘膜下子宫肌瘤＂，甚至仅以一蒂与子宫相连．粘膜下肌瘤约占10％，成为子宫腔内异物而引起子宫收缩，被排挤下降，瘤蒂也逐渐被拉长，当达到一定程度时肌瘤可通过宫颈管，垂脱于阴道中甚或突出于外阴口，同时蒂部所附着的宫壁亦被牵拉，而向内凹陷，当凹陷增大，可形成不同程度的子宫内翻．这种瘤蒂血运较差，并常伸入阴道内，坏死、出血．逐渐长大的粘膜下肌瘤则可使宫腔扭曲。

    肌瘤若向子宫体表面突出，其上由一层腹膜覆盖，称为＂浆膜下子宫肌瘤＂，若继续向腹腔方向发展，最后亦可仅由一蒂与子宫相连，成为带蒂的浆膜下子宫肌瘤．瘤蒂含有之血管是肌瘤的约占20％，唯一血循环．如发生瘤蒂扭转，瘤蒂可坏死断离，肌瘤脱落于腹腔，贴靠邻近器官组织如大网膜、肠系膜等，获得血液营养而成为＂寄生性肌瘤＂或＂游离性肌瘤＂，可使大网膜血管部分扭分或阻塞而发生漏出作用，形成腹水等引起腹部症状．浆膜下或小的壁间肌瘤往往对于子宫的形状无明显改变。    

    肌瘤发生于子宫体侧壁向阔韧带两叶腹膜之间伸展者，称为＂阔韧带肌瘤＂，属于浆膜下类型．但还有一种阔韧带肌瘤，系由阔韧带中子宫旁平滑肌纤维生长而成，与子宫壁完全无关．阔韧带肌瘤在其增长发展过程中常使盆腔器官、血管等发生位置与形态改变，尤其是输尿管变位，造成手术治疗上的困难．

    子宫颈部肌瘤的发展同子宫体．但由于其解剖位置的特点，当肌瘤发展增大达一定程度时，容易产生邻近器官的压迫症状，常造成分娩障碍，也使手术增加很大困难。

    子宫肌瘤90％以上生长于子宫体部，且多在后唇．在体部者，多长于子宫底，后壁次之，就肌瘤的类型而言，以肌壁间肌瘤最多，浆膜下肌瘤次之，粘膜下肌瘤比较少见．多发性肌瘤一般都使子宫外形改变．在较大的子宫肌瘤病例，卵巢常有水肿、充血或有小囊性变．有一部分病例伴有无排卵性月经周期，或由于肌瘤引起子宫出血、感染，多数并发输卵管炎。

    二、再发性肌瘤 
    在子宫肌瘤行子宫切除多年以后，肌瘤再次出现于盆腔腹膜、阴道或宫颈残端。位于宫颈残端肌瘤，不能完全排除手术残余肌瘤的再发可能性．这种肿瘤的发生，可能同源多中心性，其范围广，各种瘤出现间隔时间较长．可单发或多发，一般体积较小。
 
    三、转移性肌瘤
    罕见肿瘤呈多发性，除子宫肌瘤外，还可合并腹膜、淋巴结或肺、肾部转移．临床呈现相应部位的各种症状．来源不明，可能有：（1）原发性肌瘤经淋巴管转移；（2）原发肌瘤恶变转移中，其中有表现良性，有表现恶性；（3）可能代表同源多中心性肿瘤的发展。
 
    静脉内肌瘤　指平滑肌在静脉或淋巴管内的增生发展．此种患者年龄40-60岁，且几乎同伴子宫肌瘤．临床表现同肌瘤．大体检查子宫不规则增大，肿瘤体积往往中等大小，质硬，位于宫壁内，膀胱皱褶腹膜中或阔韧带内，肿瘤表面静脉曲张畸形，这种血管内平滑肌瘤可以从血管内拉出．亦可游离存在，也可与肌壁相连．其来源说法有二，一是来源于血管平滑肌，向管腔内发展，一是来源于血管外的平滑肌瘤向脉管内伸入。

    腹膜播散性肌瘤　　又称弥漫性腹膜平滑肌瘤病，极少见，系指腹膜表面呈弥漫的多发性平滑肌瘤样小结节．可见于卵巢、圆韧带、内生殖器官浆膜面、大网膜及胃肠壁等处，酷似恶性肿瘤的种植．大体形态与肌瘤一样，一般不大，突出呈结节状，质硬韧，表面光滑，切面均匀，呈编织状．临床上常无特殊征象表现，最常见的症状是盆腔疼痛．伴有异常阴道出血和继发贫血，偶有痛经、性交困难、尿频及便秘．多由于剖腹时发现，不伴腹水．肿瘤来源与组织发生不明。

    异型性或变异性平滑肌瘤　子宫平滑肌与其他中胚叶组织有着共同的苗勒系统来源，故肌瘤在发展过程中有时可能掺杂同种异型组织成分，而构成病理组织异型，称之为异型性或变异性平滑肌瘤。
 
    血管肌瘤和淋巴管肌瘤　　在个别肌瘤中或肿瘤的部分区域可见到血管或淋巴管明显增多（通常肌瘤血管、淋巴管集中于包膜下，瘤体中较为缺乏），构成血管肌瘤或淋巴管肌瘤。
 
    透明细胞性肌瘤　　或称平滑肌母细胞瘤，镜下所见为部分或全部平滑肌细胞及细胞核呈圆形，核居中，胞浆透明，类似上皮细胞。

    奇异细胞性肌瘤　大体观同普通肌瘤，瘤细胞数目，形态变化为主．子宫肌瘤患者的子宫内膜表现可各不相同，有的基本正常，但很多内膜表现为不成熟性，其中一部分呈现出典型的无排卵性内膜，有的则表现为各种各样的增殖肥大和息肉形成．发生在粘膜下肌瘤的内膜，由于被瘤体膨胀挤压萎缩而常变薄，甚至腺体完全消失，仅剩一层极薄的内膜间质及被覆盖单层扁平上皮，故易遭受损伤，发生出血，感染或坏死，且可波及肿瘤深部。
 
    肌瘤患者的卵巢改变，有的呈明显多囊性，或表现为持久性卵泡扩张；有时则呈封闭卵泡；有时改变呈多囊卵巢综合征卵巢，个别患者的内膜与卵巢则呈现间质细胞增生。
 
    子宫肌瘤的血液供给来自肌瘤包膜，它的血管壁缺乏外膜，包膜或瘤蒂受压可引起肌瘤的血液循环障碍．由于肌瘤的生长与血液供给发生障碍，营养缺乏，而使肌瘤发生各种继发性变性．继发性变性是在较大的肌瘤中发生较多，但这种继发性病变的频率和轻重程度并不完全决定于肿瘤体积，即是徽小的肌瘤也可发生继发性病变，甚至恶性变．故切除肌瘤时，无论肌瘤大小均应切开检查与送病理检查．大部分或较为严重的继发性变性虽不经常引起临床重要特征性症状，然而，有的如红色变性，则极易引起全身症状。
 
    1、良性变
   （一）萎缩：
   （二）透明变性或称玻璃样变：
   （三）液化或囊性变：
   （四）脂肪变性：
   （五）钙化：
   （六）坏死：
   （七）血管瘤性或毛细血管扩张性改变：
   （八）淋巴管扩张性改变：

    2、恶性变
  　肌瘤的肉瘤变性多发生于壁间肌瘤，次为宫颈，少见于浆膜下肌瘤。且半数以上发生在40-50岁，40　临床表现肌瘤在短期内迅速增大，压痛。当恶变肌瘤尚未累及内膜时，即早期时阴道分泌物稀薄，而后变为浆液血性，随肿瘤发展增大、坏死，分泌物产生恶臭,且伴子宫不规则出血。在绝经后肌瘤继续增大时，尤应警惕。有一些肌瘤恶变为肉瘤没有任何症状。浆膜下肌瘤和壁间肌瘤恶变穿过腹膜，可引起疼痛与粘连。晚期病例出现贫血、消瘦、盆腔肿物，压迫症状和恶液质征候。

    恶变后的肌瘤组织脆而软，呈灰黄色或灰白色，似生鱼肉状，在坏死显著时可呈脑髓样。肌瘤的漩涡状结构消失。在行肿瘤挖除时，切开肿瘤时虽有向外突出，但不如肌瘤表现显著，且缺乏包膜而不宜完整挖出。