阴道瘢痕狭窄切开术

      阴道瘢痕狭窄切开术

　　阴道瘢痕狭窄甚至闭锁大多数是由于产伤或外伤后继发感染造成；亦有因阴道内放置腐蚀性药物引起；少数病人可因幼儿期患急性阴道炎或遭强奸损伤感染所致。瘢痕挛缩、硬化后即发生程度不同的狭窄。轻者仅一薄环，重者可使大部阴道狭窄。瘢痕多数在阴道下段，故术前必须作认真仔细的检查以确定瘢痕的深宽度及狭窄情况，作出切开修补的方案。瘢痕狭窄较重者应详询病史，了解是否有尿道及（或）直肠损伤与滴漏史。并做肛诊及导尿管插入尿道等检查，以免切开瘢痕时损伤尿道或直肠，或将已愈合的漏孔切开。切取瘢痕时亦应避开6、12点处。

　　（一）适应证
　　各种原因引起的阴道瘢痕狭窄有临床症状者。
　　（二）手术时机
　　已有月经者在月经干净后2～3天进行。
　　（三）禁忌证
　　外阴及阴道急慢性炎症，糖尿病病人均须在治愈后或症状控制后施术。
　　（四）术前准备
　　同阴道手术。狭窄孔小者应特别强调用橡皮导尿管伸入阴道上部作彻底冲洗。术前夜及次晨各灌肠1次。外阴备皮。
　　（五）麻醉和体位
　　轻者可用局麻。较重者可用硬膜外阻滞麻醉。取膀胱截石位。
　　（六）手术步骤
　　常规消毒外阴及阴道，铺无菌巾单。根据不同情况采取不同手术方法。

　　1．单纯瘢痕切除缝合法：瘢痕较薄，仅有阴道轻度粘连狭窄时可用此法。用尖刀沿阴道壁环形或半环形瘢痕切开及切除以松解阴道腔使至少可容三指通过。先从狭窄口两侧3点与9点处横行切开瘢痕至阴道侧壁黏膜下。检查瘢痕上下黏膜，为柔软松滑，则将下方阴道瘢痕沿上下柔软黏膜与瘢痕交界处作浅表半弧形切开上下阴道黏膜达黏膜下，助手或术者用左手示指戴双层手套伸入肛门内作警戒以防伤及直肠，将瘢痕切除后即感阴道腔松开，压迫止血，用1-0号丝线或2-0号肠线环形间断缝合阴道黏膜切口。缝合后如可容三指顺利通过阴道，则可不必再切残余瘢痕。如仍感狭窄，再酌情如上法切除左及（或）右侧阴道壁1～3点及（或）9～11点之间部分残留瘢痕。可作纵行切除或短切开。范围不大者可不缝合或纵行间断缝2～3针。术毕，用湿纱布清理阴道，阴道内填入碘仿油纱卷一根，松紧适度。如有渗血，可再消毒阴道更换油纱卷填充1次，术后24 h取出，拔出导尿管。7天拆去阴道内缝线。抗炎，清洁外阴如常规。

　　2．瘢痕切开放置阴道模型法：如阴道内瘢痕范围较宽而不规则，无法作环形或大块切除，则可作瘢痕放射状切开。避开6点（直肠）及12点（尿道）处，从1～2点，3点，4～5点，7～8点，9点及10～11点酌情纵向切开瘢痕达阴道壁黏膜下，使阴道腔向四周松解后可容三指顺利通过为度。切开后不必缝合，适当修剪过厚的瘢痕组织，使创面平整。压迫止血，清洗阴道，以纱布卷外裹油纱内包阴道小模型置入阴道内。置保留导尿管，外阴覆盖纱垫，用胶布固定，或用月经带固定。术毕，卧床休息，保持外阴清洁，酌情给予抗生素。如无感染，阴道模型可放置10～12天。待阴道内切口均为阴道上皮覆盖，即可取出模型。

　　3．阴道瘢痕切除植皮法：如阴道瘢痕侧壁较宽厚，单纯切开不能松解，必须切除较大面积的瘢痕组织方能扩大阴道腔，则可将一侧或两侧（很少用）壁较厚瘢痕基本切去，使阴道松解达三指可通过。创面用同侧小阴唇及其邻近皮肤作成一带血管皮瓣，牵入阴道内覆盖于创面上，用2-0号肠线间断缝合。切割瘢痕时仅达黏膜下，取尽瘢痕，切勿过深，伤及静脉丛或肌壁，以免出血过多及肌壁伤痕挛缩。注意避开膀胱与直肠。

　　术毕清理阴道，以干纱布卷填入阴道稍加压止血，并使皮瓣紧贴创面，但不可填塞过紧，以免损伤植皮缘的缝线或致皮瓣错位。置保留导尿管，卧床休息。外阴消毒敷料覆盖并固定。抗感染5～7天。7天后取出阴道内纱布卷，消毒阴道后换成中号的阴道模子，术后3周植皮切口激化愈合后可换大号的阴道模子。置模3～6个月。

　　如瘢痕将阴道完全封锁，则处理与阴道成形术同。

　　（七）主要并发症
　　主要并发症有术中出血，损伤邻近器官或组织，植皮或切口坏死，缝线脱落等。故操作务必轻巧、准确，止血牢靠，活动出血的血管应缝合。取瘢痕深度仅及黏膜下组织，以免损伤周围脏器。植皮应对合严密，缝合不留死腔。为防止留空隙，切口可用外翻褥式间断缝合使两创面贴合，术后加适当压力填塞。如遇组织损伤，或创面植皮坏死感染，处理同外科。